Leserbrief zum Artikel „Medizin – eine exakte Wissenschaft?“

„Dr. med. Mabuse“, H. 137, Mai/Juni 2002

Der Artikel (s. oben) von Gerald Ulrich reflektiert auf hohem Niveau die wissenschaftlichen Grundlagen der Medizin als Handlungswissenschaft. Er hebt ab auf die Differenz zwischen exakten Naturwissenschaften wie die Physik, deren Gegenstände kontextunabhängig seien, und Indizienwissenschaften wie die Medizin, deren Wahrscheinlichkeitsaussagen niemals den Status von allgemeinen Gesetzesaussagen bekommen könnten. Darüber kann man sicherlich diskutieren. Gerade die moderne Physik hat ja dieses Dogma allgemeingültiger, beobachterunabhängiger Gesetzmäßigkeiten gründlich in Frage gestellt. Diese Diskussion geht jedoch am Thema EBM vorbei.

Leider kennt der Kollege Ulrich anscheinend die Grundlagen der Evidence Based Medicine zu wenig und argumentiert gegen ein Phantom, wenn er immer wieder die betont, EBM würde die „ärztliche Erfahrung“ abwerten. Er hat ja Recht, wenn er schreibt: „Auch durch EBM wird sich nicht vermeiden lassen, dass individuelle ärztliche Erfahrung nur in einem langjährigen mühsamen Prozess zu erwerben ist.“ Natürlich gibt es diesen Gegensatz zwischen Erkenntnissen, die nur in systematisch angelegten Studien gewonnen werden können, und einer ärztlichen Erfahrung, die man individuell erwerben muss. Wenn dieses Niveau der Reflexion auch den ärztlichen Alltag (in Klinik und Praxis) bestimmen würde, wäre viel gewonnen. Tatsache ist jedoch, dass die meisten Abläufe in der klinischen Routine von ganz anderen Prinzipien geprägt sind, den Empfehlungen der „guten alten Männer“, den Versprechungen vieler bunter Behandlungsverfahren, hinter denen meist eindeutige, pekuniäre Interessen stehen (ob bittere Pillen oder Alternativmedizin, da sind sie sich ganz ähnlich) und dem völlig unkritischen Verweis auf die eigenen Erfahrungen, die natürlich immer die richtigen sind („Wer heilt, hat Recht.“).

Ich bin seit 13 Jahren als Allgemeinarzt in der Praxis tätig und damit sicher ganz unverdächtig, ein bloßer Theoretiker zu sein. Gerade aufgrund dieser Erfahrungen vermisse ich bei vielen Entscheidungen, die ich aufgrund meiner klinischen Erfahrung, aufgrund langjähriger Routine oder einfach „aus dem Bauch heraus“ fällen muss, eine theoretische Begründung. Was hilft mir denn, die Spreu vom Weizen zu trennen? EBM ist zwar ein neues Schlagwort, der Kampf gegen das „autistisch undisziplinierte Denken in der Medizin“ ist aber so alt wie die naturwissenschaftliche Begründung der Medizin als Wissenschaft. Wir haben inzwischen erkannt, dass eine ausschließlich biologische Sichtweise vielen Erkrankungen nicht angemessen ist. Daraus sind die Psychosomatik, der Krankheitsbegriff der WHO, die systemische Familientherapie etc. hervorgegangen. Diese Ansätze machen aber eine Bewertung klinischer Fragestellungen wie etwa „Profitiert der Patient nach dem Herzinfarkt von einem Beta-Blocker?“, „Was bringen Rheuma-Salben?“, „Wem hilft Johanniskraut?“ nicht überflüssig. Dabei hilft mir aber EBM.

Sicher nicht in dem Sinne, dass nun alle Fragen gelöst wären. Gerade die EBM macht ja allzu deutlich, wo Lücken unserer Kenntnisse liegen. Methodisch wichtigste Voraussetzung ist immer, zuerst einmal die Frage für den individuellen Patienten zu formulieren. Handelt es sich überhaupt um ein Problem, dass ich mit externer Evidenz aus klinischen Studien lösen kann? Genau das, was Kollege Ulrich fragt: „Für welches Patientenkollektiv sind die Studienaussagen gültig?“, „Kann man in diesem Fall mit statistischen Wahrscheinlichkeiten argumentieren?“, „Akzeptiert der individuelle Patient meine Therapieverschläge?“ (Vielleicht will er doch lieber Schamanismus.), gehört ja zu den Überlegungen, die ich in jedem Fall anstellen muss. Da wäre mir aber doch geholfen, wenn ich in einem „Kochbuch“ nachlesen könnte, wie die Studienlage zu dem von mir erkannten Problem ist.

Mein persönliches Fazit: die Polarisierung – hier Kochbuchmedizin – da ärztliche Erfahrung – bringt uns nicht weiter, verstellt nur den Weg zu verbesserter Erkenntnis und notweniger Reflexion über die Grundlagen unseres ärztlichen Handelns. Wir sollten es begrüßen, dass die Theoretiker des EBM ihre Zeit mit Literaturrecherchen verbringen, wozu wir keine Zeit haben, und selbstbewusst unsere Sichtweise und unsere Fragestellungen aus der Praxis vertreten. Dazu gehört zum Beispiel auch die Erfahrung, dass bestimmte Ergebnisse klinischer Studien sich im Alltag nicht reproduzieren lassen. Etwa weil die Probleme komplexer sind. Oder weil die Patienten einfach ihre verordneten Pillen nicht nehmen. Oder Pillen fordern, statt Umstellung ihrer Lebensweise. Daraus könnte dann ein fruchtbarer Dialog entstehen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. Stefan Bilger