Leserbrief zu: Umweltmedizinische Falldarstellung in "umwelt – medizin – gesellschaft" 3/2000

Sehr geehrter Herr Kollege Germann,

da ich selbst anhand einiger Fälle aus meiner Praxis Falldarstellungen vorbereitet habe und wir in unserem umweltmedizinischen Qualitätszirkel zuletzt wiederholt die Problematik polysymptomatischer "Umweltpatienten" diskutiert und auch über die Notwendigkeit gesprochen haben, Kasuistiken zu sammeln und auszuwerten, habe ich Ihre Darstellung über einen 55-jährigen Patienten mit Asthma und Niereninsuffizienz wahrscheinlich besonders kritisch gelesen. Ich kann Ihre Beurteilung jedoch in keiner Weise nachvollziehen. Während Sie in den früheren Kasuistiken (ich habe sie nochmals hervorgeholt) für mich durchaus nachvollziehbare Hypothesen vertreten haben (über Details kann man wie immer streiten), lese ich hier bloße Spekulationen.

Unklar bleibt, was an den genannten Diagnosen spezifisch umweltmedizinisch sein soll. Asthma, Pollenallergie, Bluthochdruck, Spondylosis deformans, Nierenversagen bzw. rez. Niereninsuffizienz werden als Diagnosen genannt. Daß der Patient zudem psychisch auffällig war (und ist?) haben Sie mit dem Hinweis auf frühere psychiatrische Behandlungen und die Allerweltsdiagnose "vegetativ labil" zwar angesprochen. Um welche Art von Störung es sich aber handelt (oder gehandelt hat), wird nicht gesagt. Auch der berufliche Werdegang wird nicht näher beschrieben, obwohl dies im Hinblick auf die hypothetischen multiplen toxischen Belastungen und die behaupteten "jahrelangen und jahrzehntelangen Expositionen mit von halogenierten Kohlewasserstoffen und Schwermetallen" von Bedeutung wäre. Interessant wäre auch, wie sich die "Elektrosensibilität" äußert und wie sie zu objektivieren ist. Meines Wissens gibt es hierzu keine anerkannte Untersuchungsmethode. Es ergibt sich aus Ihrer Darstellung des Falls der Eindruck eines chronisch Kranken, bei dem Asthma, Hochdruck, Übergewicht und eine Niereninsuffizienz im Vordergrund stehen, der alle akuten und chronischen Wehwehchen sammelt, die unsere Zivilsation so mit sich bringt (Senk-Spreiz-Füße, Rückenschmerzen, Bronchitiden und Sinusitiden, letztere bei einem Allergiker nicht verwunderlich) und der zeitweise eine behandlungsbedürftige Depression hatte (Saroten). Ob die aktuellen Beschwerden im Rahmen dieser Depression zu sehen sind oder ob sie Folgen der Multimorbidität sind (bei entsprechender langjähriger Patientenkarriere wäre das nicht überraschend), ist nicht erkennbar. Die Umwelt-Hypothese stütz sich auf punktuell nachgewiesene, gering erhöhte Werte für HCB, PCB, Palladium und Quecksilber. Über Dauer einer Exposition erfahren wir nichts, ebenso über Relevanz und Zuverlässigkeit dieser Befunde (Reproduzierbarkeit?, ohne hier in einen Diskurs über Sinn und Unsinn derartiger Labordiagnostik eintreten zu wollen). Den wichtigsten Schritt aber, die Erklärung eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen Umweltbelastungen und Krankheitssymptomen, bleiben Sie uns schuldig. Zwar lese ich bei Ihnen: "Die Koinzidenz von verschiedenen Erkrankungen auf unterschiedlichen Organebenen in ein und demselben Organismus deutet immer auf eine umweltmedizinische Genese hin." Dies ist aber wohl keine ernst zu nehmende Erklärung (ich müßte 30 – 50 % meiner Patienten als umweltkrank bezeichnen). Das Beispiel soll aufzeigen , "welchen Verlauf eine Krankheitskarriere nehmen kann und welche Hypothesen über deren Ursprung plausibel sein kann". Nichts ist hier plausibel.

Ich kommentiere Ihre aktuelle Falldarstellung so kritisch, weil sie mir als Beispiel erscheint für einen verbreiteten Trend in der Umweltmedizin, den ich für gefährlich halte. Wenn ein Patient nur krank genug ist und ausdauernd genug, verschiedene Ärzte aufzusuchen, bekommt er irgendwann das Etikett "umweltkrank". Unsere Umwelt ist ja bekanntermaßen nicht die beste! Auch wenn‘s keine konkret nachweisbaren Belastungen gibt: über Kombinationseffekte, jahrzehntelange Expositionen, multiple toxische Organbelastungen und immunolgische Fehlsteuerungen läßt sich vortrefflich spekulieren. Irgendetwas wird schon dran sein. Ähnlich polypragmatisch wie die Diagnostik ist dann die Therapie: Sanierungsmaßnahmen der Wohnung und der Zähne ("das Gift muß raus"), etwas von jedem Zweig der Naturheilkunde, je nach Vorliebe des Behandlers (Homöopathie, Vitamine, Spurenelemente, am besten als teure Infusionen) und der immer gleiche Kampf um Anerkennung als Umwelterkrankung und Berentung.

Mit einem solchen Vorgehen erweisen wir aber der Umweltmedizin einen Bärendienst. Ob den betroffenen Patienten geholfen ist, sei einmal dahingestellt. Ich bezweifle dies. Hier wären Nachuntersuchungen der behandelten Patienten zu fordern. Wir sehen inzwischen immer mehr solcher Patienten, die nach teurer Zahnsanierung und allerlei Ausleitung genau so krank sind wie vorher. Nach meinem (punktuellen) Eindruck brechen dann diese Patienten weitere empfohlene Therapien aus Kostengründen ab, was sie nicht nur vor weiterer finanzieller Ausbeutung, sondern auch vor risikoreichen, in ihrer Wirksamkeit zweifelhaften Therapien bewahrt. Letztlich bietet diese notwendige neuerliche Enttäuschung wieder eine Chance, eine realistischere, bei derart chronifizierten Fällen sicher immer schwierige Auseinandersetzung mit der Erkrankung und den möglichen oder tatsächlichen Ursachen zu führen. Es kann meiner Meinung nach hierbei, wie Sie meiner Wortwahl entnehmen können, nicht darum gehen, die tatsächlichen Krankheitsursachen im naturwissenschaftlichen Sinn aufzudecken. Dies würde nämliche den unsinnigen Glaubenskrieg zwischen den verschiedenen Hypothesen und Spekulationen nur fortsetzen. Letztlich müssen wir eingestehen, daß wir für zahlreiche Krankheiten zwar Erklärungsmodelle in Form pathogenetischer Konstrukte haben, aber keine ausreichenden Kausalerklärungen. (Warum bekommt jemand Krebs?) Es kommt in solchen Fällen vielmehr darauf an, positive Ansätze im Umgang mit chronischer Krankheit zu entwickeln. Die Angst der betroffenen Patienten vor einer diffamierenden Abstempelung als Hypochonder oder Psychos findet ihre Entsprechung in der Polemik einiger, besonders wortstarker Umweltmediziner gegen jegliche Psychogenese der jeweiligen Symptomatik. (Ich könnte Beispiele zitieren!) Diese unheilige Allianz ist unter psychodynamischen Gesichtspunkten schon wieder so auffällig, daß wir sie nur als Abwehr verstehen können. Was wäre den schlimmes daran, einzugestehen, daß biographische Faktoren, Krankheitserleben, Coping und Konfliktbewältigung etc. einen wesentlichen Einfluß auf den Verlauf auch bei Umwelterkrankungen haben. Verheerend sind die Folgen solchen monomanischen Denkens für die Reputation unseres Fachgebiets. Wenn Umweltmedizin sich nicht auf verläßliche, allgemein nachprüfbare Hypothesen und Erklärungsmodelle beschränkt, wird sie kein ernstzunehmender Gesprächspartner für Kollegen anderer Fachrichtungen und Orientierungen sein. Dabei ist gerade die Umweltmedzin als interdisziplinäres Fach auf derartige Kooperation angewiesen.

Ich hoffe, es ist mir gelungen, über den aktuellen Fall hinaus die Brisanz der Problematik deutlich zu machen und erwarte eine Fortführung dieser Diskussion (vielleicht auch durch andere Leser der Zeitschrift).

Dossenheim, den 06.08.00

Dr. Stefan Bilger