Protokoll Qualitätszirkel Umweltmedizin Rhein-Neckar

Sitzung vom 15.7.1999 in Mannheim

Herr Dipl. Ing. Martin Kessel stellte die Arbeit von ARCADIS Trischler & Partner vor. Die Firma befasst sich mit unter Anderem mit Beseitigung von Schadstoffen in Innenräumen als eines der Themen aus dem Bereich Umweltschutz. Weiter werden bearbeitet Geotechnik und Bauwissen, Ingenieursplanungen, Industrie-Consulting, technische Dienste und Labor. Die Bauwerkssanierung beinhaltet die Altlastensanierung, Schadstoffsanierung hier im wesentlichen PCB, Holzschutzmittel, Asbest und PAK. Weiter wird der Rückbau von Gebäuden und die Altlastenentsorgung durchgeführt.

Als Rationale bei der Vermutung einer Belastung z.B. einer Schule hat sich der Ablauf Ortsbegehung mit: Materialprobenentnahme -> Raumluftmessung -> Risikoanalyse -> Pilotsanierung ergeben. Dabei wird ein Konzept zur intensiven Überwachung und ein Messprogramm entwickelt, um die Hauptsanierung erfolgreich durchführen zu können. Das Sanierungskonzept wird weiter optimiert. Interessante Ergebnisse waren ,dass PCB-haltige Fugenmassen ab 1990 nicht mehr verwendet werden. Das heißt nach diesem Zeitpunkt erstellte Gebäude dürften PCB frei sein. Die Hauptanwendung dieser Materialien war in den 70 er Jahren. Die PCB Zulassungsverordnung hatte ab 1986 die Produktion von PCB-haltigen Dichtungsmassen untersagt.

Die PAK erwiesen sich bei den Konversionsliegenschaften als sehr problematisch. So waren bei den Gebäuden die von US- Einheiten bewohnt waren massiv erhöhte PAK Werte, vor allem in den Bodenklebern festgestellt worden. Die Information über mögliche Belastung kann als Verdacht aus den Datenblätter der verwendeten Baumaterialien abgeleitet werden. Hierbei sind Forderungen an die Gernzwertdiskussion zu stellen, die verbindliche und auch verlässliche Daten liefern muss. Die Tatsache, dass beim Bau nur Produkte mit dem "Blauen Engel" verwendet wurden bieten keine hinreichende Sicherheit. Z.B. wird Methyl-Isothiazylen als Formaldehydersatz verwendet. Aus allergologischer Sicht ist diese Substanz sehr prekär. Diskutiert wird an der Gruppe, ob eine Wohnraumbegehung durch einen Mediziner sinnvoll ist. Es erhebt sich die Frage ob die Wohnraumbegehung mit Checkliste eine kompetente Aussage ermöglicht.

Fallvorstellung: Dr. Beumer stellte den Fall einer 29 jährigen Patientin vor, bei der sich während einer Schwangerschaft eine vorbestehende Alopezie massiv verschlimmerte. Ab Ende 1998 musste sie eine Perücke tragen. Die Entbindung war Anfang 2. Quartal 1999. Es bestanden keine weiteren Hautprobleme. Die Routinelabordiagnostik war unauffällig. Schilddrüse unauffällig. Auffällig ist, dass sie nach längerem Ortswechsel ein Zunahme des Haarwuchses registriert, nach Rückkehr nach Mannheim erneut verstärkter Haarausfall. Bei der Alopecia subtotalis wird aus der Literatur eine Umweltnoxe nur in seltenen Fällen gefunden. Die Entzündungsparameter sowie Parietalzellantikörper sind meist positiv. Aus den Erfahrungen aus der Haarsprechstunde berichtet Herr Jansen, dass bei zahlreichen Patienten kaum Umweltursachen gefunden wurden. Als Vorschlag zur weiteren Diagnostik wurde empfohlen, weitere Daten aus der Wohnung der Patientin zu erheben. Als mögliche Quelle könnte das neu ausgestattete Kinderzimmer in Betracht kommen.

Neustrukturierung Qualitätszirkel Umweltmedizin:
Erarbeiten einer Liste: für welche Krankheiten sind Umweltursachen eher unwahrscheinlich.
Rationale für Basisdiagnostik.
Biologische Testsysteme: Einführung in Umweltdiagnostik (Drosophila-Modell, Kresse-Modell).
Struktur des Qualitätszirkels: Aus der sich ab 1.1.2000 ergebenden Veränderungen mit Entwicklung von integrativen Versorgungsmodellen wird die Klinik, sicherlich auch das Klinikum Mannheim in den Bereich der ambulanten Versorgung vordringen. Für die Umweltmedizin würde dies bedeuten, dass das Klinikum Mannheim als primärer Anlaufpunkt für Umweltmedizinpatienten an Attraktivität gewinnen würde. Von unserer Seite aus wird die Aufstellung von "Behandlungskorridoren" vorgeschlagen. Die primär diagnostizierenden Kollegen weisen einen Patienten bei begründendem Verdacht zur weiteren Diagnostik an einen niedergelassenen Umweltmediziner (Schwerpunktpraxen) weiter. Nach entsprechender umfangreicher Anamnese und Diagnostik wird der Patient anhand noch festzulegender Kriterien weiter abgeklärt. Sollten Schwere der Erkrankung oder Komplexität des Falles gegen eine ambulante Betreuung sprechen, erfolgt die Weiterleitung an die Klinik.

Dieses Modell bedeutet eine klare Kostersparnis, da die Umweltdiagnostik von kompetenten Schwerpunktpraxen durchgeführt wird. Die Voraussetzung muss allerdings sein, dass Umweltpatienten hinsichtlich der Diagnostik außerhalb des Budgets vergütet werden und keine Mengenbeschränkung vorgegeben wird. Verhandlungen mit den Krankenkassen müssen in der nächsten Monaten über dieses Thema erfolgen.

NEUE Ansätze in Umweltmedizin: Nicht mehr teure akribische Suche nach toxischen Einzelsubstanzen sondern Entwicklung von Testsystemen analog AMES-Test, um durch sensible biologische Tester (s. Kanarienvogel in der Goldmine) Belastung nachzuweisen, z.B. "Drosophila"-Testsysteme (Frau Dr. Fuchs, Labor Runnebaum). Es fehlen noch viele Standards in der Umweltmedizin, "gute Therapien" mit gesicherter Wirkung.
Neu: Malondialdehyd-Nachweis als Maß für den oxidativen Streß (indirekter Hinweis auf Umweltbelastung u. a.)

Qualitätssicherung: Der Qualitätszirkel Umweltmedizin setzt sich der Aufgabe, eine Qualitätssicherung der angeschlossenen Umweltmediziner voranzutreiben. Die dazu notwendigen Strukturierungsmaßnahmen müssen im Detail noch erarbeitet werden.

Form des Qualitätszirkels: Es wird diskutiert, ob der Qualitätszirkel in der bisherigen Form weitergeführt werden soll oder in eine Rechtsform übergeführt werden soll (z.B. e.V., Stiftung, Förderverein ...). Entscheidungen wurden noch nicht getroffen

Protokoll: Dr. Manfred Mayer